ご依頼フォーム

2014.07.01

    クーリングオフ代行のご依頼は下記フォームからお願いします。

    はっきりと分からない・不明等で記入できないところがある場合は、その欄に「不明」とご記入いただき、後で契約書をメールまたはLINEで送信ください。メールやLINEは随時受け付けておりますので、お気軽にお問い合わせください。

    まず、ご依頼される方についてご記入ください

    性別必須

    以下、お手元の契約書を参考にご記入ください

    分からない箇所には「メール」とご記入いただき、フォーム送信後にメールまたはLINEで写真を送信。メールアドレスは、フォーム送信後に送られてくるご依頼確認メールの宛先までお願いします。

    上記契約金額に含まれるもの必須

    商品の受け取り状況必須

    追加オプション・その他

    信販会社への通知必須
    （追加費用なし）

    クレジット契約を結び、本人確認の電話を受けた後であれば送られることをオススメします。

    緊急対応必須

    クーリングオフ期限最終日のご依頼は緊急対応となります。

    利用規約

    利用料金は21,000円（税込）です。（緊急対応時は24,000円です。）
    お支払いはお申し込みから1ヶ月以内の後払いです。
    ご依頼フォームを送信しただけでは仮依頼ですので、手続きは進みません。
    フォーム送信後に送られてくるご依頼確認メールを確認していただき、「正式依頼します」と書き加えてメールを返信して初めて正式依頼となり、手続きが進みます。
    正式依頼送信後、24時間以内のキャンセルは原則としてできません。

    利用規約への同意必須

    入力内容確認

    以下の内容でよろしいですか？

    ご依頼される方

    お名前：
    ふりがな：
    メールアドレス：
    年齢：
    性別：
    郵便番号：
    ご住所：
    電話番号：

    契約書の内容

    契約日：
    契約された方のお名前：
    契約された方のご住所：
    相手業者名：
    相手業者の住所：
    契約金額（総支払額）：
    上記契約金額に含まれるもの：
    契約金額のうち、既に支払った金額：
    契約したもの：
    具体的な商品名：
    商品の受け取り状況：
    その他ご希望等：

    追加オプション・その他

    信販会社への通知：
    信販会社名：
    信販会社の住所：
    緊急対応：

    利用料金は21,000円（税込）です。（緊急対応時は24,000円です。）

    送信完了

    送信ありがとうございます。
    入力いただいたメールアドレス宛にご依頼確認メールを送信しております。内容をご確認いただき、「正式依頼します」と書き加えて返信をお願いします。

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