ご依頼フォーム 下記フォームにご入力いただき、送信いただきますよう、お願いいたします。（は入力必須項目となります。 ） がついている箇所で、はっきりと分からない・不明等で記入できないところがある場合は、その欄に「FAX」とご記入いただき、後で契約書のFAX（またはメール）をお願いします。また、メールのやり取りでの補完も可能ですので、お気軽にお問い合わせください。 まず、ご依頼される方についてご記入ください 送信内容の確認 送信完了しました フォームを送信しました。ありがとうございます。 ご依頼確認メールが届かない場合は、お手数ですが電話050-3805-0311またはお問合せフォームよりご連絡をお願いします。 お名前 ふりがな メールアドレス 年齢 性別 男性女性 郵便番号 ご住所（番地、アパートまで全部） 電話番号 FAX 以下、お手元の契約書を参考にご記入ください 分からない箇所には「FAX」とご記入いただき、フォーム送信後に076-203-0188までFAX送信していただくか、写真を撮ってメールに添付してご送信ください。メールアドレスは、フォーム送信後に送られてくるご依頼確認メールの宛先までお願いします。 契約日 契約された方のお名前（契約書に記載のお名前） 契約された方のご住所（契約書に記載のご住所） 上記と同じ場合はこのままで 相手業者名（株式会社等もご記入ください） 相手業者の代表取締役名（契約書に書いてあれば） 相手業者の住所 契約金額（総支払額） 上記契約金額に含まれるもの 商品代金のみ、または不明消費税込み消費税および分割払手数料込み 契約金額のうち、既に支払った金額 契約したもの（例：浄水器、布団、教材） 具体的な商品名（例：○○講座、高級○○布団） 商品の受け取りについて まだ受け取っていない一部受け取り済み全て受け取り済み 契約書のFAX 契約書をFAXする ご希望される方、または入力項目で不明な点があるためFAXが必要な方はチェックしてください。 その他ご希望等ございましたらどうぞ 追加オプション・その他 信販会社への通知 信販会社にも書面を送る（1社につき＋1,080円） クレジット契約を結び、本人確認の電話を受けた後であれば 送られることをオススメします。 信販会社名 信販会社の住所 緊急対応 緊急対応（期限最終日 ＋3,240円） クーリングオフ期限最終日のご依頼は緊急対応となります。 利用規約への同意 利用料金については、eクーリングオフの費用のページを参照ください。 お支払いはお申し込みから1ヶ月以内の後払いです。 ご依頼フォームを送信しただけでは仮依頼ですので、手続きは進みません。フォーム送信後に送られてくるご依頼確認メールを確認していただき、「正式依頼します」と書き加えてメールを返信して初めて正式依頼となり、手続きが進みます。 正式依頼送信後、24時間以内のキャンセルは原則としてできません。 同意します
