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お名前
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例:立山 太郎
ふりがな
例:たてやま たろう
メールアドレス
★
例:tateyama@tateyama-syouten.co.jp
メールアドレス
(念のためもう一度)
★
例:tateyama@tateyama-syouten.co.jp
郵便番号
★
例:100-0013
ご住所
番地、アパートまで全部
(領収書等の宛て先となります)
★
例:東京都千代田区霞が関二丁目1番2号
電話番号
(携帯でも可)
★
例:0763-52-4911
FAX番号
例:0763-52-4912
以下、お手元の契約書を参考にご記入ください。
分からない箇所にはFAXとご記入いただき、フォーム送信後に
020-4622-3718(または0763-52-4912)までFAXお願いします。
契約日
★
例1:平成16年10月1日
例2:2004年10月1日
契約された方のお名前
(契約書に記載されているお名前)
★
契約書に記載した住所
上記と同じ場合はこのままで
★
相手業者名
(株式会社等もご記入ください)
★
例:株式会社先物商事
相手業者の住所
★
例:東京都千代田区霞が関2丁目1番1号
契約金額
(投資予定の額)
★
例:100万円
契約金額のうち、
既に支払った金額
例:100万円
市場
名
★
例:シカゴ(不明な場合は「不明」)
商品名
★
例:大豆
(不明な場合は「不明」)
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ご希望される方、または入力項目で不明な点があるためFAXが必要な方はチェックしてください。
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ございましたらどうぞ
代行費用
19,500円(郵便代・消費税込)
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